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新农合基金预警监控方案

  为保证新农合基金运行平稳安全,防止基金风险,通过加强对基金运行日常监管和资金风险预警,及时采取有效的基金监管措施,保证实现合作医疗基金收支平衡,略有节余的目标,特制定本方案。
  
  一、加强基金运行日常监管
  
  (一)发挥农合驻院代表在基金监管的作用。驻院代表每天要监控住院病人情况,核对住院信息、审核住院费用清单,巡查病人。发现异常情况的,要及时与医院经管科室和医务人员核实情况,并做好核实结果记录。发现不符合指征住院、挂床和不合理检查、不合理用药情况的,及时向医院反馈,及时整改。农合管理中心要统一驻院代表工作规范,加强对驻院代表工作的监管和指导,每周向区农合办报送异常情况汇总表。
  
  (二)建立病历抽查制度。农合管理中心每个季度抽查各定点医院病历10—20份,组织医疗专家集中评阅,通报检查结果,对发现的不合理医药费用,按照合作医疗定点医院服务协议规定处理。
  
  (三)建立医药费用通报制度。每月定期向定点医院发布医药费用和补偿情况,预警超支情况,及时为医院自我调整提供参考。
  
  二、建立基金风险预测预警机制
  
  农合管理中心根据农合基金收支计划和各定点医院以往医疗费用情况,设置全区和各定点医院每个月基金风险预警参考指标(警戒线),每个月基金运行情况与预警参考指标对比,提前了解并预测农合基金运行风险情况,并根据预测情况做出及时应对措施,以保证基金的安全。
  
  各项指标在警戒线以内的,基金运行安全;各项指标超出警戒线4%以内的,要采取适当的控制措施;各项指标超出警戒线4%以上的,要采取严厉的控制措施。
  
  (一)超过月度警戒线4%以内:具体分析各医院基金使用情况,分析异常数据产生原因,及时向有关医院反馈情况,要求定点医院采取措施严格控制农合医疗费用的不合理增长,加大日常监管力度;
  
  (二)超过月度预警线4%以上:对具体超支医院加大病历抽查和日常监管力度,组织专家到医院进行检查,抽查当月病历50%以上,发现存在违规或不合理诊疗行为的,严肃处理,按照“协议”扣减相关费用,并通报批评。
  
  三、建立风险金启动机制
  
  第三季度对全年的基金运行总体情况进行评估和年度风险预测。如果通过预测,发现基金存在超支的可能性,向区财政局和区政府申请启用风险金,并加强基金使用的监控,每月都要抽查10%以上的病历进行分析,将基金控制效果不明显的定点医院列为重点整改单位,并通报批评。

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